14 hiányosság miatt figyelmeztettek egy kelet-londoni pszichiátriai intézményben

Tizennégy aggályt sorolt fel a halottkém abban a jelentésben, amelyet a kelet-londoni Newham Mental Health Centre-ben történt, 2023 januári haláleset után küldött el az East London NHS Foundation Trustnak (ELFT) és az NHS Englandnek. A dokumentum szerint további halálesetek kockázata állhat fenn, ha a feltárt problémákat nem kezelik megfelelően.

Az ügy azért különösen súlyos, mert a vizsgálat nem egyetlen elszigetelt hibát emelt ki. A megállapítások a betegek megfigyelését, a munkatársak éjszakai jelenlétét, a nyilvántartások hitelességét és a vészhelyzeti reagálást is érintik. Ezek együtt azt mutatják, miért kulcskérdés egy zárt fekvőbeteg-ellátó osztályon a tényleges, ellenőrizhető felügyelet.

Hugo Flint Cahan 2023 januárjában halt meg

Hugo Flint Cahan 34 éves volt, amikor a 22 éves Rolando Torres-Pena megfojtotta a Newham Mental Health Centre-ben. Az intézmény akut állapotban lévő férfi betegek pszichiátriai ellátását végzi.

Az ügyben 2023-ban Torres-Pena csökkent beszámíthatóság miatti emberölésben vallotta magát bűnösnek, és időkorlát nélküli kórházi elhelyezésről szóló döntést kapott. Ez az eljárási kimenetel az ő ügyére vonatkozik; önmagában nem magyarázza meg Hugo Flint Cahan halálának minden körülményét, amelyeket a halottkémi vizsgálat külön is feltárt.

Graeme Irvine, Kelet-London vezető halottkémje szeptemberben hat napon át tartó vizsgálatot folytatott. Arra jutott, hogy a hanyagság több mint elhanyagolható mértékben hozzájárult Flint Cahan halálához. Ez a megfogalmazás azt jelenti, hogy a vizsgálat szerint az ellátási hiányosságoknak érdemi szerepük volt az események alakulásában.

Az éjszakai megfigyelés és a dokumentálás is problémás volt

A halottkém úgynevezett Prevention of Future Deaths jelentést adott ki. Ennek a célja nem egy újabb büntetőeljárás, hanem az, hogy az érintett szervezetek figyelmét hivatalosan felhívja olyan kockázatokra, amelyek megfelelő intézkedések nélkül mások biztonságát is veszélyeztethetik.

A jelentés szerint nem végeztek kellően időszerű és alapos betegmegfigyelést. A vizsgálat azt is megállapította, hogy nyilvántartásokat hamisítottak, miközben az érintettek abban bízhattak, hogy a szolgálatban lévő munkatársak nem jelentik vagy nem eszkalálják a megtévesztést.

Az ilyen megfigyeléseknek egy fekvőbeteg pszichiátriai osztályon gyakorlati jelentőségük van: a személyzetnek tudnia kell, hol vannak a rájuk bízott betegek, milyen az állapotuk, és szükség van-e azonnali beavatkozásra. A jelentés nem azt állítja, hogy minden veszélyhelyzet megelőzhető, hanem azt, hogy ebben az esetben a megfigyelési és jelentési rendszer működésében komoly hiányosságokat találtak.

A vizsgálat szerint Flint Cahan megtalálása után késlekedés történt az újraélesztés megkezdésében is. Emellett a személyzet egyes tagjai félrevezették a rendőrséget arról, mit csináltak a betegek az incidens éjszakáján. A dokumentum olyan együttműködésről is beszámol, amelynek során munkatársak engedély nélkül kétórás szüneteket tartottak.

Korábbi figyelmeztetésekhez hasonló problémák kerültek elő

A halottkém külön aggasztónak találta, hogy több megállapítás hasonlított egy, ugyanazon bíróság előtt 2021-ben vizsgált korábbi ügy tapasztalataihoz. A jelentés szerint az akkori esetben jelzett korrekciós intézkedések nem tűnnek úgy, hogy az intézménynél hatékonyan megvalósultak volna.

Ez nem azt jelenti, hogy a két ügy minden részlete azonos lenne. A párhuzam jelentősége inkább az, hogy egy korábban felismert szervezeti kockázat kezelése nem bizonyult elegendőnek. Egy biztonsági intézkedés értékét ugyanis nem pusztán az jelzi, hogy papíron megszületett-e, hanem az is, hogy a mindennapi működésben következetesen érvényesül-e.

James Cahan, Hugo Flint Cahan unokatestvére és a család ügyvédje szerint rendkívül ritka, hogy egy halottkémi vizsgálat ilyen léptékű tisztességtelenséget állapítson meg. A család képviselője világos magyarázatot és olyan intézkedéseket sürgetett, amelyek csökkentik annak esélyét, hogy hasonló eset újra megtörténjen.

Az intézmény bocsánatot kért, vizsgálatok folynak

Az ELFT a feltárt hibákat „teljességgel elfogadhatatlannak” nevezte. Dr. David Bridle, a szervezet orvosigazgatója bocsánatot kért Flint Cahan családjától, és azt közölte, hogy jelentős programot indítottak a fekvőbeteg-ellátás fejlesztésére.

Tájékoztatása szerint az incidens éjszakáján szolgálatban lévő egyik munkatársat elbocsátották, négy másik dolgozó ügyében pedig a Trust vizsgálatot folytat. Bridle azt is jelezte, hogy a halottkémi megállapításokat be kívánják építeni a betegbiztonság erősítését célzó további munkába.

A nyilvánosság számára fontos különbség, hogy ez az ígéret a megtett vagy tervezett intézkedésekről szól, nem pedig arról, hogy azok eredményessége már bizonyított lenne. A konkrét végrehajtásról és a változtatások hatásáról a Trust és az NHS England hivatalos válasza adhat további képet.

A vizsgálati jelentések nyilvánossága is vita tárgya

A halottkém az NHS Englandet is bírálta, mert az intézmények betegbiztonságáról készített független jelentések nem minden esetben hozzáférhetők nyilvánosan. Flint Cahan halála után készült egy megbízott jelentés, amely már azonosított néhány, később a halottkém által is vizsgált súlyos problémát.

Az NHS szóvivője szerint a betegbiztonsági események vizsgálatairól készült jelentéseket közzé kellene tenni, szükség esetén a betegek azonosítására alkalmas adatok kitakarásával. A cél az lenne, hogy a személyes adatok védelme mellett a levonható tanulságok is világosak legyenek.

Az ELFT-nek és az NHS Englandnek november 19-ig kell válaszolnia a halottkémi jelentésre. Ez lesz a következő ellenőrizhető lépés: ebből derülhet ki, milyen konkrét intézkedéseket vállalnak a feltárt kockázatok csökkentésére.